Obama’s Health Plan: Big Debate, Small Reform

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Les débats sur la réforme de la couverture maladie aux Etats-Unis montrent combien la “liberté individuelle du choix ou du non-choix” est lourde de conséquence pour la santé publique.

La réforme de la couverture maladie universelle aux Etats-Unis est une question particulièrement difficile.

Pourtant, ce projet n’a jamais été aussi urgent à mettre en oeuvre tant cette question est importante au niveau économique et éthique. Rappellons que près de 50 millions d’américains n’ont aucune couverture maladie et que cette situation pénalise la société étasunienne. Bill Clinton avait échoué sur ce dossier.

La question est posée aujourd’hui sur un éventuel échec du Président américain actuel.

Pour bien comprendre le débat actuel, il faut mettre à mal certains de nos préjugés qui nous empêchent d’analyser en toute impartialité ce grand projet.

Pour ma part, j’ai deux anecdotes à raconter :

Il me répondit que chaque salarié pouvait ainsi bénéficier d’une assurance santé mais que la plupart semblait plus intéresser par une hausse salariale immédiate.

En 2002, alors en visite à New-York, j’eu une discussion vive avec un dirigeant d’entreprise (une PME en communication composée d’une douzaine de salariés, quasiment tous cadres). Mon premier propos fut de lui indiquer que j’étais quelque peu surpris, négativement, de voir si peu de salariés américains couverts par une assurance santé. Le patron me répondit en indiquant qu’il avait proposé à tous ses collaborateurs que l’entreprise cotise pour eux, à un contrat d’assurance santé. Cela représentait environ 400 dollars mensuels à l’époque. Bien entendu, il proposait à chacun d’accepter ou de refuser sa proposition en complétant leur rémunération de quelques centaines de dollars pour qu’ils puissent s’assurer par eux-mêmes. Deux sur douze avaient acceptés la proposition du chef d’entreprise. C’est ainsi qu’il me répondit que chaque salarié pouvait ainsi bénéficier d’une assurance santé mais que la plupart semblait plus intéresser par une hausse salariale immédiate.

Retour à fin juillet 2009. Je suis en voyage en Arizona. J’allume le poste de télévision et tombe sur la chaine ABC sur un débat intéressant et dynamique sur le plan santé d’Obama. Et soudain, j’entend clairement plusieurs observateurs qui déclaraient et approuvaient “en France, la couverture universelle par l’assurance santé, ça marche!”. Je ne vous cacherais ma modeste et courte satisfaction de voir que notre pays n’était plus tout à fait vu comme un restant de société soviétique.

Il faut comprendre l’état d’esprit américain pour accepter les sondages actuels qui montre que près de la moitié des citoyens étasuniens sont opposés au plan Obama.

Un état d’esprit

Rappellons l’essentiel: aux Etats-Unis, la puissance publique est souhaitable quand elle est réduite au minimum…américain.

Cela signifie que l’Etat doit tout faire pour encourager et stimuler l’initiative individuelle et l’esprit d’entreprise.

Second point: l’Etat fédéral et l’Etat membre de la confédération doit assurer le plein respect des libertés et la défense des valeurs américaines mises en relief par la Constitution et ses célèbres amendements. D’où un esprit de tolérance exarcerbé et une vision de la sécurité des personnes, des biens et des valeurs qui passent aussi bien par l’existence du port d’armes (y compris depuis juillet dernier dans les débit de boissons comme en Arizona) que du débat sur la peine de mort, l’avortement et la fiscalité.

Le 3ème point à prendre en compte est la lutte citoyenne traditionnelle contre les impôts aux Etats-Unis, corrolaire au combat contre l’Etat. Le maintien d’une imposition faible, y compris pour les plus riches, est aussi partagée par des parlementaires démocrates centristes et sur ce point les clivages politiques sont bien moins tranchés que pour d’autres questions. L’appareil étatique est considéré, selon une réaction-réflexe très commune, comme un frein voire un empêcheur de créer et d’agir.

Cela n’empêche absolument pas un nationalisme accompagné d’une armée performante dans la mesure où l’outil de défense est l’arme de protection et d’extension des valeurs américaines.

Le poids des mots

C’est pourquoi, l’annonce d’un plan de santé “couverture maladie universelle” a été traduit et bien souvent dénommé (par manipulation) comme une forme de “nationalisation” (avec développement de la bureaucratie) qui provoque une formidable poussée d’urticaire chez une large majorité d’américains.

Pourtant le Président Obama, et Hillary Clinton ont pris de grandes précautions pour éviter cet anathème (la “nationalisation de la santé”). Cette dernière a clairement indiquée “« This is not government- run : there will be no new bureaucracy. You can keep the doctors you know and trust. You can keep the insurance you have, if you like that », soit en français « Ce n’est pas un programme géré par le Gouvernement : il n’y aura pas de nouvelle bureaucratie. Vous pouvez garder les médecins que vous connaissez et en qui vous avez confiance. Vous pouvez garder l’assureur que vous avez, si cela vous convient ».

Ce n’est donc absolument pas une “sécurité sociale à la française” même s’il y a le souci évident que tous les citoyens américains quels qu’ils soient, soient couverts par une assurance santé.

L’argument financier

Pour assurer les 47 millions d’américains qui ne le sont pas et améliorer la protection des plus démunis (avec les programmes Medicare et Mediaid), on estime à 1000 milliards de dollars à minima sur la prochaine décennie.

Bien sûr, cette somme peut paraitre astronomique et elle l’est mais cela représente le coût de l’intervention américaine en Irak ces 6 dernières années. Alors, tout est une question de proportion et de choix politiques. L’extraordinaire faillite économique, politique, sociale et militaire de la guerre américaine en Irak est à mesurer avec jutesse.

Aujourd’hui, l’idée d’un système d’assurance totalement publique semble être mis à mal sous les coups de boutoirs des lobbys conservateurs, de l’industrie pharmaceutique, de certains professionnels de santé , des républicains tous unis en opposition (sans rien proposer) et des démocrates “centristes” qui voient d’un mauvais oeil cette forme de “socialisme” et l’augmentation probable des prélèvements obligatoires.

Le Président Obama a bien pris la mesure des difficultés tout en montrant sa détermination. Il a toutefois décidé d’engager des discussions avec les plus grandes entreprises pharmaceutiques (Merck, Pfizer et Abbott) pour négocier un allégement du prix de leur produit contre l’engagement de l’Etat à ne pas les forcer à fixer le prix des médicaments.

Vers un compromis ?

Alors que de plus en plus de citoyens doutent sur les avantages potentiels qu’ils pourraient tirer de la réforme, les démocrates “centristes” tentent de composer un compromis avec les républicains visant à effectuer un contrôle comptable des dépenses de santé en lieu et place d’une couverture immédiate pour tous.

Cela n’est pas sans nous rappeller le “contrôle médicalisée des dépenses de santé”, cette fois-ci bien français, et qui se confond souvent par une maitrise comptable.

Si cette solution devait être, au final, retenue, ce serait une réforme à minima qui ne manquera pas de décevoir la majorité démocrate à la Chambre des Représentants et les dirigeants les plus progressistes du Parti Démocrate.

La question de l’adhésion obligatoire pour tous à un système assurantiel public ou privé ne sera pas débattue tant celle-ci est synonyme d’étatisme diabolique.

C’est pourtant une des questions essentielles, car ma première anecdote en témoigne et montre combien la “liberté individuelle du choix ou du non-choix” est lourde de conséquence pour la santé publique. Alors que le débat américain montre la force de notre système français malgré toutes ses faiblesses, il s’en trouvera sans doute pour réclamer hier , aujourd’hui et demain, le choix de quitter l’assurance maladie obligatoire pour aller vers la banque-assurance.

Au vu de la crise financière actuelle et des graves disfonctionnements liés à la financiarisation de l’économie et de la capitalisation, cela parait un chemin suicidaire.