Obama and Belgian Solidarity

<--

Na een onvoorzien akkefietje werd president Obama’s hervorming van de ziekteplannen eind deze week dan toch definitief goedgekeurd. JAN DE MAESENEER schat het belang ervan in, voor de VS én voor België.

Met een historische stemming heeft het Huis van Afgevaardigden in de Verenigde Staten, de hervorming van de ziektekostenverzekering in de Verenigde Staten goedgekeurd. In eerste instantie is dit een goede zaak voor de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in de VS, in het bijzonder voor de miljoenen mensen die tot nu toe geen ziekteverzekering hadden. Belangrijker nog is de onderliggende maatschappelijke keuze: in een samenleving waar ‘voor jezelf zorgen’ het leidmotief is en waar het individueel schuldmodel (‘als het je niet lukt, is het je eigen schuld’) het discours beheerst, is de uitspraak dat enkel solidariteit via een verzekering voor iedereen de basis kan vormen voor de gezondheidszorg, een belangrijk keerpunt. Het ‘nieuwe’ model van de VS maakt een ziekteverzekering verplicht en voert de acceptatieplicht in voor de verzekeraars. Tot op heden konden ziektekostenverzekeraars patiënten weigeren op basis van hun gezondheidstoestand: wie ooit opgenomen was geweest in de psychiatrie, wie ooit een probleem van alcoholverslaving had gehad, een chronische aandoening of een kwaadaardige ziekte, kon geen ziekteverzekering krijgen. Aan deze ‘risicoselectie’ komt nu een eind.

Dat de VS een collectief verzekeringssysteem opzetten voor ziekte, brengt hen dichter bij wat we in Europa in de 19de en 20ste eeuw hebben uitgebouwd. Het belang van deze stap kan moeilijk overschat worden.

Huisarts

Het werk voor Obama is echter niet af: toegankelijkheid van de gezondheidszorg zal verbeteren, maar om het systeem duurzaam in stand te houden zal de kosteneffectiviteit moeten verhogen: de Verenigde Staten besteedt momenteel 16procent van zijn Bruto Binnenlands Product aan gezondheidszorg (in België is dat 10procent) en geeft ongeveer het dubbele uit per hoofd van de bevolking. Dit heeft te maken met een systeem dat in hoge mate wordt aangestuurd door de medisch-technologische en farmaceutische industrie, en waar de patiënt, in principe, kan rondshoppen van de ene specialist naar de andere. De hervorming van de ziektekostenverzekering zal moeten gepaard gaan met een hervorming van de organisatie van de gezondheidszorg, wil men toegankelijkheid en kwaliteit blijvend verzoenen. Professor Barbara Starfield (John Hopkins University) heeft in uitvoerig internationaal onderzoek aangetoond dat landen met een sterke eerstelijnsgezondheidszorg, waar patiënten via verwijzing door de huisarts naar de specialist gaan, beter scoren op het vlak van kwaliteit en kosteneffectiviteit. De Verenigde Staten heeft pas in de laatste jaren de ‘family physician’ (huisarts) ontdekt, die werkt in de lokale gemeenschap en zorgt voor de eerste opvang van gezondheidsklachten.

Wat is de relevantie van de stemming in het Huis van Afgevaardigden voor België? In eerste instantie dat we er goed aan doen onze sterke, solidaire sociale zekerheid te behouden. Er is echter een toenemend probleem: de ‘persoonlijke bijdragen’, wat de patiënt zelf betaalt als hij/zij ziek is, is in België de laatste jaren toegenomen van 23procent van de totale uitgaven voor gezondheidszorg tot 27procent. Mensen betalen steeds meer op het moment dat ze ziek zijn. En het is duidelijk dat we hier stilaan een grens benaderen, waar het solidaire systeem zelf onder druk komt te staan.

Een tweede probleem betreft de hospitalisatieverzekeringen. De meeste van deze polissen zijn gebaseerd op een systeem van risicoselectie: bepaalde mensen kunnen geen hospitalisatieverzekering krijgen, en wie een verhoogd risico heeft, betaalt vaak een hogere premie. Deze risicoselectie staat haaks op de solidariteit en is sociaal niet rechtvaardig.

Er is nog een derde punt van zorg. Blijkbaar slagen we er niet in om de gezondheidskloof tussen arm en rijk te dichten: de gemiddelde gezonde levensverwachting van een man van 25 jaar in België was in 2004 28,1 jaar voor iemand met enkel een opleiding lager onderwijs, 45,9 jaar voor iemand met hogeschool- of universitaire opleiding. Recente gegevens wijzen erop dat deze kloof nog is toegenomen. Deze drie uitdagingen vragen om een structurele aanpak. Internationaal worden een aantal oplossingen aangereikt: de Wereldgezondheidsorganisatie adviseert te investeren in een versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg (World Health Report 2008: ‘Primary health care: now more than ever!’). De Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) heeft in 2005 geadviseerd om patiënten te stimuleren slechts via verwijzing door de huisarts naar de specialist te gaan en patiënten die rechtstreeks de specialist consulteren niet meer terug te betalen.

Commercialisering

Het debat rond een toekomstgerichte organisatie van de gezondheidszorg en de noodzakelijke ‘keuzen’ die daarbij horen, wordt momenteel gevoerd: enerzijds via taakafspraken voor de zorgtrajecten voor chronische ziekten op federaal niveau, anderzijds in het kader van een congres over eerstelijnsgezondheidszorg dat minister Vandeurzen voorbereidt voor 11 december 2010.

Ten slotte hebben de ontwikkelingen in de Verenigde Staten belangrijke gevolgen voor wat gebeurt in bijvoorbeeld Oost-Europa en in ontwikkelingslanden. In de voorbije decennia hebben Amerikaanse verzekeringsmaatschappijen, het traditionele Amerikaanse model van marktwerking en commercialisering geïnstalleerd in de Baltische staten, in Polen enzovoort, met nefaste gevolgen op het vlak van toegankelijkheid van gezondheidszorg voor de meest kwetsbare groepen. Ook in Afrika (Nigeria, Zuid-Afrika) zijn ‘for-profit’ Amerikaanse verzekeringsmaatschappijen actief in de private sector. De veranderingen in de Verenigde Staten zullen hopelijk leiden tot een andere, meer solidaire opstelling van alle Amerikaanse actoren in de gezondheidszorg, overal in de wereld. Dat het Amerikaanse en Europese model meer naar elkaar toegroeien en solidariteit als uitgangspunt nemen, is ook voor ontwikkelingslanden een hoopgevend perspectief.

JAN DE MAESENEER Wie? Prof huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg (UGent). Wat? Obama’s hervorming moet Belgen inspireren. Waarom? Gezondheidskloof tussen arm en rijk is ook hier enorm groot.