The Ticking Economic Time Bomb

<--

פצצת הזמן הכלכלית – וכיצד זינק שכרם של רופאים ב-240% ל-285 אלף שקל בחודש

וגם: מיליוני הדולרים שמעבירים רופאים ישראלים לחו”ל – ומה קרה לאובמה קייר

הרבה תפוחי אדמה לוהטים יונחו על שולחנו/ה של נשיא/ת ארה״ב הבא/ה, שייכנס/תיכנס לבית הלבן ביום שישי, 20 בינואר 2017: החל בגזענות הגואה, עבור בגל מקרי הירי בשוטרים וכלה בלחץ להגיב לטרור העולמי. אבל בעוד נושאים אלה מושכים כותרות על בסיס שבועי, מתחת לפני השטח חבויה פצצת זמן כלכלית ענקית שאיש אינו יודע עדיין כיצד תנוטרל.

הכוונה היא כמובן למה שברק אובמה רואה כמורשתו העיקרית – הרפורמה הגדולה במערכת הבריאות, הידועה בשם אובמה־קייר. הליברלים בארה״ב רואים אותה כמהלך הדגל של הממשל הדמוקרטי – הרחבת כיסוי הביטוח הבריאותי לכל אמריקאי, ללא קשר להכנסתו ולעברו הרפואי; ואילו השמרנים רואים בה עוד דרך להגדיל את מעורבות הממשלה בכלכלה ובחיי האזרחים, אף שרובם לא מציעים לה שום חלופה או תוכנית מדויקת אחרת.

אלא ששני הצדדים במערכת הפוליטית האמריקאית ממעטים להתמודד עם הבעיה האמיתית של הרפורמה ושל מערכת הבריאות האמריקאית, ומעדיפים להדחיק אותה: מדובר במערכת המנופחת, המעוותת, היקרה ואולי גם המושחתת ביותר בעולם המערבי. שחיתות חוקית, כמובן, כמקובל בארה”ב.

הצד החיובי והמתוקשר של אובמה־קייר הוא שהיא לכאורה שמה קץ למצב שבו 30 מיליון אמריקאים היו ללא כל כיסוי ביטוחי ועוד 50 מיליון היו בכיסוי חסר. את זה קל להבין. הצד השלילי, שממנו מתעלמים רוב תומכי הרפורמה, הוא שהתוכנית לא התמודדה עם רוב חוליי המערכת. אובמה־קייר נבנתה על בסיס המערכת הפרטית האמריקאית ועוצבה באמצעות פשרות שהממשל חתם עם חמש קבוצות האינטרס החזקות במערכת: חברות התרופות, חברות ציוד הרפואי, חברות הביטוח, בתי החולים ואיגודי הרופאים.

הקבוצות האלה השקיעו בעשור האחרון מיליארדי דולרים בלובי ובתרומות לכל הפוליטיקאים בשתי המפלגות. מאות חברי קונגרס וסנאט ובכירים בממשל ובמערכת הבריאות נטשו את תפקידם ועברו לייצג את קבוצות האינטרס האלה, לעתים בשכר גבוה פי עשרה מהשכר הממשלתי. אובמה־קייר אושרה בסופו של דבר לא בגלל הציבור הרחב והמפוזר, החולים והעניים, אלא רק משום שצמרת עולם העסקים, הביטוח והרפואה השתכנעה שהיא תיטיב עמה ותעשיר אותה.

והם לא טעו. המניות של רוב חברות הביטוח הרפואי דהרו בשנים האחרונות. כך גם הבונוסים של המנהלים. כך גם ההכנסות, הרווחים ובעיקר המשכורות של מנהלי חברות התרופות, הציוד הרפואי ובתי החולים. בתרשים אפשר לראות גם מה קרה בשלוש השנים האחרונות לשכרם של הרופאים המומחים בארה״ב, שהיה עוד לפני אובמה־קייר הגבוה ביותר בעולם: הוא המשיך לטפס בשיעור גבוה בהרבה מהאינפלציה ובעיקר מהשכר של האמריקאי הממוצע.

כמובן שבהיעדר טיפול שורש בבזבוז, בעיוותים ובשחיתות המבנית במערכת הבריאות האמריקאית – הרפורמה הזאת במתכונתה הנוכחית לא יכולה להחזיק מעמד. בשנה האחרונה החלו חברות הביטוח במדינת רבות בארה״ב להעלות את הפרמיות בשיעורים חדים. בטקסס, למשל, הודיעה חברת הביטוח הגדולה במדינה על כוונתה להעלות את הפרמיות עד 60%. במדינות אחרות גילו חברות הביטוח שיש יותר מדי חולים וקשישים שהן חייבות לקבל בגלל הרפורמה, ובמקום להעלות את הפרמיות הן נקטו שיטה שונה עם תוצאות דומות – הודיעו על נטישתם.

המהירות שבה ״רפורמה היסטורית״ שלא באמת מתמודדת עם קבוצות האינטרס החזקות מאיימת להתפוצץ בידיים של הצרכנים או משלמי המסים חייבת להיות המגדלור שכל אזרח, פוליטיקאי, משלם מסים, אקדמאי ומומחה מתמקד בו כאשר פוליטיקאים מכריזים על רפורמות ומהלכים כלכליים המיטבים עם הציבור. המסקנה פשוטה: כאשר הפוליטיקאי מכריז על רפורמה בלי שקדם לה מאבק כבד, יקר, כואב ובדרך כלל אלים עם קבוצת אינטרס חזקה, יש סיכוי טוב שהרפורמה הזאת ריקה מתוכן של ממש. החשבון יוגש בעתיד לציבור משלמי המסים המפוזר והחלש.

בשבוע שעבר הצגנו כאן את מטריצת הרפורמות שלנו – המדריך הפשוט שמסייע להבין אם הפוליטיקאים והרגולטורים עובדים עבורו או עובדים עליו. כאשר רפורמה או תוכנית באוצר או בכל משרד אחר מתבצעת באמצעות הוצאה של הודעה לעיתונות ורישום צ׳ק – הסיכוי שהיא תביא תועלת של ממש לאזרחים הוא קלוש. מישהו ישלם את החשבון בשלב כלשהו, וברוב המקרים זה יהיה הציבור החלש והמפוזר משום שקבוצות האינטרס במגזר הפרטי והציבורי, הגדרתית, יודעות להגן על עצמן.

הכניעה של אובמה לקבוצות האינטרס במערכת הבריאות צריכה לשמש דגל אדם בפני כל מי שחרד, כמונו, למבנה מערכת הבריאות בישראל ובעיקר לרצון של חברות הביטוח בשיתוף הרופאים הבכירים והמנהלים של הגופים הגדולים לאמץ את השיטה האמריקאית. הסכנה הגדולה ביותר בשיטה הזאת היא לא רק הגדלה של האי־שוויון והבזבוז, אלא בעיקר יצירתם של כוחות כלכליים פרטיים אדירים שמשתלטים על המערכת הפוליטית. תופעה דומה ראינו בעשור האחרון בשוק ההון הישראלי, ואלמלא חוק הריכוזיות והקמפיין לשבירת הטייקונים – ישראל עלולה היתה להידרדר למבנה האוליגרכי המאפיין חלקים גדלים והולכים מהשלטון בארה״ב.

חברות הביטוח הרפואיות משכילות לשמור על פרופיל תקשורתי נמוך, וכך גם מאות הרופאים הבכירים בישראל שנהנו מההפרטה הזוחלת של המערכת בעשור האחרון. הם לא הלכו בדרכם של כמה מהטייקונים הישראלים שגם רצו לגבות רנטות גבוהות מהציבור וגם עשו זאת מהמקפצה כדי שכולם יראו, יפחדו וימחאו כפיים. אבל בתרשים אפשר לראות שהאינטרסים הכלכלים האישיים במערכת הבריאות לא תמיד שונים לגמרי מאלה שבשוק ההון או במונופולים והקרטלים של התקשורת והמזון.

הנה הנתונים: ההכנסה הממוצעת של 100 הרופאים בעלי ההכנסה הגבוה ביותר בישראל ב-2013 הסתכמה ב-3.4 מיליון שקל – כלומר כ-285 אלף שקל בחודש, פי 40 מהשכר החציוני בישראל. בממוצע כ-83% מההכנסות של 100 הרופאים האלה נובעת מחברות ארנק – כלומר הרוב המכריע של הכנסתם מגיע מהמרפאות הפרטיות ולא מהמערכת הציבורית.

שכר גבוה או נמוך לרופאים נתפש אצל רבים כגזירת גורל, חלק מהמחיר של כלכלה גלובלית ותחרותית שבה השוק מתגמל את הטובים על חשבון הגרועים. תפישה זאת מאפיינת רבים מהעוסקים בענף, משום שהם לא מבינים שבכל ״שוק״ שיווי המשקל והקצאת המקורות לא נקבעים על ידי ״ביקוש״ ו״היצע״ אלא על ידי כללי המשחק שהממשלה קובעת. במקרה של מערכת הבריאות, הממשלה קובעת במישרין או בעקיפין במחדל או בהתערבות את רוב כללי המשחק, ובראשם את מספר הרופאים שמוסמכים להיכנס לשוק מדי שנה.

כיצד אפשר לראות בצורה הטובה ביותר את ההשפעה העצומה של כללי המשחק של הממשלה על השוק? לפי בחינת התפתחות שכר הרופאים לאורך שנים. ב-2013-2003, שבהן איפשרה הממשלה הפרטה זוחלת של המערכת וגדל דרמטית היקף ביטוחי הבריאות הפרטיים, עלה שכרם של אותה צמרת רופאים ב-146% במונחים ריאליים. עיקר הגידול נבע מהכנסתם דרך חברות הארנק שלהם, כלומר הפעילות הפרטית שלהם, שרשמה גידול של 230%. שכרם מהמערכת הציבורית גדל ריאלית ב-23% בלבד באותה תקופה.

הרופאים הבכירים בישראל הם קבוצה צעירה יחסית, שברוב המקרים עוד עשרות שנים של עבודה פעילה לפניהם. הגיל הממוצע והחציוני שלהם הוא 58 והם מתמחים בעיקר בפלסטיקה, רפואת נשים, רפואת עיניים ואורתופדיה. בתרשים אפשר לראות את התפתחות השכר של 20 בעלי ההכנסה הגבוהה ביותר באותן שנים.

האם נתוני מס הכנסה על הרופאים הבכירים הם אנקדוטליים? לא בטוח. מנהל בבנקאות פרטית באחד מהבנקים הזרים הגדולים בישראל מדווח לנו שבעשור האחרון חלק גדל והולך מהלקוחות החדשים של הבנקים הזרים הם רופאים שמגיעים לרמת עושר פיננסי גבוהה מספיק כדי שיחפשו דרכים לפזר את הסיכון ולהעביר כמה מיליוני שקלים, לעתים דולרים, לארה״ב, לציריך וללונדון.